Laparoskopi Hastanesi

İnfertilitede LAPAROSKOPİ

İnfertilite araştırmalarına genelde 12 aylık bir sürede gebelik elde edilemiyorsa başlanır. Primer testler, hormon profili, semen analizi ve uterin kavite ile birlikte fallop tüplerinin değerlendirilmesinden oluşur. Tüm bu parametreler değerlendirildikten ve süzgeçten geçirildikten sonra hasta bir infertilite tedavisi için refere edilmelidir.

İnfertilite bir yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşamamasıdır. İnfertilite nedenleri toplumdan topluma değişirken büyük bir kesiminde neden multifaktöriyeldir. İnfertilitenin değişik nedenleri Tablo 1'de verilmiştir. İnfertilite nedenlerini araştırırken bakılması zorunlu olan bölgelerden biri de uterin kavitenin ve tuba uterinaların değerlendirilmesidir.




Tablo 1. İnfertilite etyolojisi

Neden %
Erkek Faktörü 25
Ovulatuvar 27
Tubal/uterin 22
Diğer 9
Açıklanamayan 17



Fallop tüplerinin değerlendirilmesi, infertilite testlerinin önemli bir parçasını oluşturur. Tubal geçirgenliğinin değerlendirilmesindeki geleneksel yöntemler CO2 pertubasyon, histerosalpingografi, histeroskopiyle kombine edilmiş kromolaparoskopidir. Sonografi altında tubal geçirgenliğin test edildiği yöntem ultrasonik kontrast histerosalpingografidir (aynı zamanda histerosalpingo-kontrast sonografi veya HyCoSy olarak da bilinir).

Hidrosonografi veya salin infüzyon sonografi (SIS) de kavite içine serum fizyolojik verilerek intrauterin patoloji varlığı araştırılır. Böylece endometrial kalınlaşmaya yol açan patolojinin yeri ve derinliği lökalize edilir. İntrauterin sineşi bantları görüntülenebilir. İntrakaviter lezyonların araştırılmasında, hemen muayene masasında uygulanabilirliğinden dolayı sıklıkla kullanılmaktadır.

Geleneksel histerosalpingografi, günümüzde infertile kadınlarda, özellikle tubal faktörün araştırılmasında vazgeçilmez bir tetkik metodu olarak kabul edilmektedir. Burada, opak maddenin kavite ve tüplerden geçişi seri bir şekilde radyografik olarak görüntülenir. Myometriyum ve overler görüntülenemez. Çoğu vakada ise işlem kısa bir genel anestezi veya sedasyon altında gerçekleştirilir. Şua maruziyeti, komforsuzluk ve kısa bir hospitalizyon gerektirmesi dezavantajlarıdır.

Tubal geçirgenliğin tam olarak değerlendirilebildiği geleneksel yöntem LAPAROSKOPİK olarak yapılan kromolaparoskopidir. Bu yöntemle tubal geçirgenliğin yanında tubaların duvarları, çevreleyen dokular ve hatta arzu edilirse tüm batın içi değerlendirilebilir. Uterin kavite değerlendirilemez, lakin bunun için işlem histeroskopi ile desteklenebilir. Her iki işlemde de genel anestezi ve kısa bir hospitalizasyon gerektirir. Diğer bir dezavantajı ise sonradan izlenmek üzere kaydedilmediyse hastanın müdahaleyi monitörden izleyememesidir.


Histerosalpingografi (HSG)
Kadın infertilitesinde genital kanalın incelenmesinde, özellikle tubaların araştırılmasında HSG vazgeçilmez bir tanı metodu olarak kabul edilmektedir. HSG ile tubanın lümeni ve mukozası hakkında fikir sahibi olunabilir. Ayrıca habituel abortusların araştırılmasında, servikal kanal yetmezliğinin tetkikinde, uterusa yapılan cerrahi girişimlerden sonra, uterin anomaliler, sineşi, polip ve myom gibi patolojilerin araştırılmasında da HSG uygulanmaktadır. Myom enükleasyonu, over kisti çıkarılması, ektopik gebeliğin laparoskopik tedavisi gibi gerçek pelvisdeki organlara yönelik cerrahi operasyon geçirmiş kadınlarda da tubal geçirgenlik değerlendirilmesi yapılması endikedir. Ayrıca mikrocerrahi işlemlerinden sonra açık değerlendirme yapılamıyorsa, cerrahinin sonuçlarını değerlendirmek için de endikedir. (Tablo 2).

HSG tetkiki radyolog veya jinekolog tarafından çekilebilir. En uygun zaman adet bitiminden sonraki 10 gündür (Tablo 3). Asepsi ve antisepsi kurallarına riayet edilerek hasta hazırlanır. Servikse tenakulum nazik bir şekilde uygulanır. Rubin kanulune kontrast madde verilir ve sıvının kanulun ucundan çıkışı izlenerek içerdeki havanın tamamen boşaltıldığından emin olunur. Sıvı kaviteye hızlı bir şekilde verilmez. Bu spazma ve ağrıya yol açacaktır. Mevcut kavite boyu ölçülmüşse verilecek ilaç miktarı da kabaca hesaplanabilir. Kavitenin her santimi için 1cc, tüpler için de birer cc kontrast madde yeterli olacaktır. Genellikle üç veya daha fazla çekim yapılmalıdır. Kontrol grafisi çekilmelidir.

Tablo 2. HSG endikasyonları
" Gebe kalamayan bir hastada tubal değerlendirme için
" Müllerian anomalilerin değerlendirilmesinde
" Uterus ve adnekslere yapılmış cerrahiler sonrası
" Geçirilmiş mikrocerrahi sonrası
" IVF de intratubal embryo transferi öncesi
" Geçirilmiş inkomplet tubal ligasyon değerlendirilmesinde


Tablo 3. HSG için uygun kondisyonlar
" İyot alerjisi olmamalı
" Lökosit sayısı 10 000/?L den az olmalı
" Menstrüel siklusun ilk yarısı
" Uterin kanama olmamalı
" Genital inflamasyon olmamalı

Resimler

Resim 1. Hidrosalpinksin Ultrasonografideki görünümü




Resim 2. Hidrosalpinksin HSG deki görünümü




Histerosalpingografi yapılma zamanı çok önemlidir. Siklusun ikinci yarısında yapılırsa, tuba içinden geçen kontrast madde varsa eğer oluşmuş bir zigotu da batına taşıyacaktır. Oluşacak bir gebelik engellenecektir. Hemen menstruasyon öncesi yapılırsa kavitede yerleşen bir gebeliğe zarar verilmiş olacaktır. Menstruasyon sırasında çekim olursa, hem enfeksiyon riski oluşacak, hem de endometrial fragmanların batın içine taşınması ile endometriozise zemin hazırlanmış olunacaktır. Bu nedenle en uygun zaman hemen adet bitiminden sonraki 7-10 gündür.

HSG sırasında özellikle hidrosalpinks varsa, tubaların basınç nedeniyle rüptürü olasıdır. Bilateral tubal tıkanıklık hallerinde, akut endometrit ve myometrit hallerinde radyoopak maddenin doku veya damar içine sızması da mümkündür. Pelvik enflamatuvar hastalık seyrek olarak işlem sonrası görülebilir. Herhangi bir pelvik enfeksiyon varsa tedavi edilmeli ve sonra HSG çekilmelidir.

HSG filmi değerlendirilirken sadece tubal pasaja bakılmaz. Serikal kanal, uterin kavite, tubalar ve kontrol grafisi ile peritoneal dağılım ayrı ayrı ve dikkatli bir şekilde değerlendirilir. Servikal kanalın çok geniş ve uzun olması, latent bir tüberküloz enfeksiyonunu akla getirir. Servikal kanal yetmezliğinde, kanal uterin kavite ile birleşik haldedir. Kanal iç ve dış orifisi arasında tam bir boru vardır. Servikal kanal stenozunda ise kanal dar ve ince bir çizgi gibi görünür.

HSG de uterin kavite tepesi aşağı bakan bir üçgen gibi görünür. Uterin kavitede dolum defekti varsa, hava kabarcığı, polip, myom veya sineşi akla gelmelidir. T şeklindeki uterus inutero DES maruziyetinde görülür. Müllerian anomaliler de HSG'de kendilerini belli ederler.

HSG de tubal değerlendirme oldukça dikkati yapılmalıdır. Öncelikle tubal pasajın olup olmadığına bakılır. Tubal mukozal katlantıların özelliği de ayırıcı tanılarda önem kazanır. Hidrosalpinks ancak ileri evrede ve dikkatli gözlerle ultrasonografide saptanabilirken (Resim 1), HSG de belirgin olarak izlenir (Resim 2).

Laparoskopi

Laparoskopi günümüzde tubal tıkanıklıkları değerlendirmede en uygun yöntem olarak kabul edilmiştir. Fallop tüpleri değerlendirilmesi için yapılan transvajinal ultrason incelemesi düşük riskli bir prosedür olarak kabul edilse de katı hasta seçim kriterleri uygulanmak hala önemlidir. Gerekli ön testleri mutlaka yapılmış olmalıdır. 33-35 yaş üzeri nullipar kadınlarda gebelik için artık az bir süre kaldığından bunlar için kapsamlı bir kromolaparoskopi ve histeroskopi daha uygundur ve bu hastalarda fallop tüplerinin ultrasonla değerlendirilmesi endike değildir.

Histerosalpingografi intrakaviter ve tubal durumu gösterirken laparoskopi endometriyoziste olduğu gibi intraabdominal patolojileri gösterebilir. Bu iki yöntemin birbirinin alternatifi değil tamamlayıcısı olduğu da kabul edilmektedir. Bütün bunların yanında tubal fonksiyon göstergesi olarak radyonüklid histerosalpingografi (Histerosalpingo-sintigrafi, HSS) de önerilmiştir. Sistem, posterior vaginal fornikse bırakılan radyoaktif substansın periton içine geçişinin gama kamera ile görüntülenmesi esasına dayanır. Bu da hem tubal fonksiyonu, hem de pasajın bir göstergesi olarak kabul edilir. HSS uygulama güçlüğünden dolayı rutin uygulamada yer bulamamıştır.

Laparoskopinin tubal faktörü göstermede histerosalpingografiye göre daha üstün görünmesine rağmen histerosalpingografi infertilite araştırmalarında ilk seçenek olmalıdır. Laparoskopinin avantajı isei, varolan bir lezyonun tedavisine de aynı anda olanak vermesidir.

Sonuç olarak tuba ve uterusun değerlendirmesi infertilite araştırmasında önemli bir yer tutar. Tedavide olduğu gibi, tanıda da tetkik istemi bireyselleştirilmeli ve hastanın şartlarına ve aciliyet derecesine göre uygun yöntem seçilmelidir.