Laparoskopi Hastanesi

ENDOMETRİOZİS (ÇİKOLATA KİSTİ HASTALIĞI)

Endometriozis, endometriumun gland ve stromasının uterin kavite dışındaki farklı alanlara anormal implante olması olarak tanımlanmaktadır. Endometriotik bu odak, normal endometrium gibi steroid reseptörlere ve normal siklik hormonal yanıt yeteneğine sahiptir. Hastalığın klinik sonuçlarından mikroskopik iç kanama ve sonrasında oluşan inflamatuar yanıt, neovaskülarizasyon ve fibrozis oluşumu sorumlu tutulmaktadır.






Endometriozis yaygın görülen, benign, kronik ve östrojen bağımlı bir hastalıktır ve en çok üreme çağındaki kadınlarda görülür. Endometrioziste ektopik implantlar genellikle pelviste (overler, tubalar, vagina, serviks, uterosakral ligamentler ve rektovajinal septum üzerinde) lokalizedir. Nadir olarak da laparotomi skarı, plevra, akciğer, diyafram, böbrek, dalak, safra kesesi, nazal mukoza, spinal kanal, mide ve memede implantasyon görülebilir.






Endometriozis ile ilişkili en sık semptom ağrıdır. Semptomatik hastaların %75’inde pelvik ağrı veya dismenore şikayeti vardır. En sık görülen diğer semptomlar arasında pelvik ağrı (genellikle mens sırasında veya ovulasyonda şiddetlenir), derin disparoni, menstruel siklusla ilişkili barsak veya mesane semptomları, subfertilite, anormal menstruel kanama ve kronik yorgunluk yer alır.

Bu semptomlar aynı zamanda pelvik inflamatuar hastalık gibi diğer jinekolojik hastalıklarda ve irritable barsak sendromunda da görülebildiği için tanı koymada sıklıkla gecikmeler yaşanır. Bunun yanında endometriozisli birçok kadının hiçbir şikayeti yoktur.

Subfertilitenin, pelvik adezyonlara veya endometriomalara bağlı gelişen anatomik deformasyon nedeniyle veya sitokin, prostanoid ve büyüme faktörü gibi maddelerin salınımı sonucunda geliştiği düşünülmektedir.


ENDOMETRİOZİS TANISI
Endometriozisin kesin tanısı için altın standart, pelvisin laparoskopi ile gözlemlenmesidir.

Endometriozis tipik olarak overlerde, serozal yüzeylerde ve peritonda yüzeysel barut yanığını andıran lezyonlar olarak
görünür. Lezyonlar siyah, koyu kahve, veya mavi odaklar şeklinde veya eski kanama içeren ve etrafında fibrozis gelişen küçük kist veya nodüller şeklinde izlenebilirler. Ancak, endometriotik lezyonlar farklı şekillerde ve şeffaf, kırmızı, mavi-siyah, sarı, kahve veya beyaz renklerde görülebilir. Lezyonlar mikroskobik veya makroskopik düzeyde gözlemlenebilir ve peritoneal pencere görünümü oluşturabilir.

Endometriomalar tipik olarak yoğun sıvı içeriğine sahip olup; periton, fallop tüpleri ve barsak gibi etraf dokulara yoğun şekilde yapışık olabilirler. Peritonda beş milimetreden daha derine yayılım gösteren derin infiltran endometriotik odaklar uterosakral ligamentlere, vaginaya, barsak, mesane ve üreterlere ulaşabilirler. Endometriozisli kadınların %2-4’ünde apendisiyel endometriozis oluşumu nedeniyle apendiks dikkatlice değerlendirilmelidir.

Laparoskopik tanının doğruluğu lezyonun tipine ve yerleşim yerine, operatörün tecrübesine ve hastalığın hafif veya yaygın olmasına bağlıdır. Tanının kesin olmadığı durumlarda şüpheli yerlerden alınan biyopsi ve histolojik değerlendirmenin önemini vurgulayan birçok çalışma mevcuttur, çünkü tek başına görüntüleme ile konulan tanılarda sıklıkla hata yapıldığı izlenmiştir.

Endometriozis şüphesi olan semptomatik her kadında laparoskopi için adaydırlar. Ancak bu prosedür son bir sene içinde yapılmış ise yeniden laparoskopi uygulanması gerekli görülmez. Hastalığın evresi endometriozisin yerleşimi ve şiddetine göre belirlenir. Laparoskopide klasik endometriozis bulguları olan kadınlar, histolojik olarak doğrulanmamış bile olsa endometriozis için tedavi edilmelidir; çünkü, histolojik olarak doğrulanamayan vakalar sıklıkla yetersiz örneklemeye bağlı görülür. Laparoskopi sırasında görüntü olarak endometriozis ile karışabilecek lezyonlar arasında mezotelyal hiperplazi, hemosiderin depolanması, endosalpingiosis, hemangiomlar, enflamatuar değişimler ve splenosis yer alır.

ENDOMETRİOZİS TEDAVİSİ
Tedavinin amacı endometriozisde görülen pelvik ağrı, infertilite ve pelvik kitle semptomlarının giderilmesidir. Tedavi şekline semptomların şiddeti, hastalığın yaygınlığı ve yerleşimi, gebelik isteği, hastanın yaşı, ilaçların yan etkileri, cerrahi komplikasyon oranları ve tedavi maliyetine göre bireysel olarak karar verilir. Semptomatik endometriozis hastaları medikal tedavi, cerrahi ve yardımcı üreme teknikleri veya bunların kombinasyonu ile tedavi edilebilir.

Endometriozisin kronik bir hastalık olduğu, ve hem hormonal, hem cerrahi tedavi sonrası rekürrensin yüksek olduğu akılda tutulmalıdır.





Ampirik medikal tedavi, pelvik ağrısı ve endometriozis şüphesi olan hastalarda cerrahi tanı konulmadan önce uygulanabilir. Bu yaklaşım ile yeterli ağrı kontrolü sağlanabilir ise, laparoskopi gereği ortadan kalkabilir.

Medikal tedavi olarak progestagenler, kombine oral kontraseptifler, gestrinone, danazol, gonadotropin releasing hormon (GnRH) analogları, aromataz inhibitörleri, selektif progesteron reseptör modulatörleri (SERM) ve progesteron antagonistleri kullanılabilir. Hormonal tedavi aynı zamanda, preoperatif dönemde endometriotik odakların küçültülerek gerekli cerrahinin hafifletilmesi ve postoperatif dönemlerde ağrı kontrolü ve rekürrensin azaltılması amacıyla da kullanılmaktadır.

Cerrahide amaç, görülebilen tüm peritoneal endometriotik odakların, endometriotik ovaryan kistlerin, derin rektovaginal endometriozis ve ilişkili adezyonların eksizyonu veya koagulasyonu ve normal anatominin tekrar sağlanmasıdır.

Endometriozis tanısını kesinleştirmek amacıyla ilk tedavi yaklaşımı olarak yapılan diagnostik laparoskopi sırasında, aynı zamanda endometriotik implantlar ve adezyonlar eksize edilebilir. Bu yaklaşım, ileri evre hastalık şüphesi olan ve endometriozis ile ilişkili infertilitesi olan kadınlarda uygulanabilir.

Laparoskopik teknik, günümüzde ileri evre hastalığı olan kadınlarda bile uygulanabildiği için, laparotomi sadece tecrübe ve ekipman eksikliği durumlarında tercih edilmelidir.

Laparoskopi minimal invazif bir cerrahi tekniktir. Hastaların sosyal hayatlarına dönüş süreleri daha kısa, iyileşme süreçleri daha hızlı, kozmetik sonuçları daha iyidir. Bunların dışında laparoskopinin diğer bir avantajı, abdominal organ ve patolojilerin, CO2 ile insuflasyon sonrası, doğal yerleşimlerinde izlenebilmesidir. Yani laparotominin aksine laparoskopide dokular bazı ekartör ya da maniplatörler ile yer değiştirilmeden gözlemlenilebilir. Ayrıca laparoskopi patolojilerin daha büyütülmüş halleri ile ekrana yansımalarını sağlayarak endometriozis açısından diğer bir avantajı da beraberinde getirir.


İnfertilite nedeniyle uygulanan endometriozis cerrahisi sonrası gebelik oluşma ihtimali erken postoperatif dönemde artmaktadır.