Laparoskopi Hastanesi

DIŞ GEBELİK
(EKTOPİK GEBELİK)

Ektopik gebelik yoğun kanama riski nedeniyle akut batın tablosu ile başvuran hastaların ayırıcı tanısında düşünülmesi
gereken önemli jinekolojik acil durumlardan bir tanesidir.

Günümüzde teşhis edilen gebeliklerin %2’sinde ortaya çıkmaktadır. Ektopik gebeliklerin %95’i tubadaizlenir, bunların %70’i ampullada, %12’si istmusta, %11’i fimbriada yer alır.

Ektopik gebelik tanısında hastanın hikayesi, fizik muayenesi,serum beta-hCG seviyeleri ve transvaginal ultrasonografi ile adnekste kitlenin değerlendirilmesinden yararlanılmaktadır.

Sağlıklı intrauterin gebeliklerde beta-hCG seviyeleri 10000 IU/L altında her 48 saatte en az %66 artmaktadır. Ektopik gebeliklerde ise genellikle düşük seyretmekte ve beklenen artış izlenmemektedir.1000-2000 IU/L beta-hCG seviyelerinde transvaginal ultrasonografi ile intrauterin gebelik kesesinin izlenemediği ve beta-hCG seviyelerindeki artışın normal olmadığı vakalarda uterus dışında yolk kesesi ile gestasyonel kese, embryo ya da kalp aktivitesinin izlenmesi ektopik gebelik tanısını doğrulamaktadır.

beta-hCG seviyelerinde sürekli düşüş izlenen hastalarda ekspektan yaklaşım (bekleyerek izleme-muüdahalesiz gözlem) tercih edilebilir.

Akut intraabdominal kanaması olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda metotreksat ile medikal tedavi önerilebilir. Bunun için beta-hCG seviyelerinin 10,000 IU/L altında olması, ektopik gebeliğe ait olduğu düşünülen adneksiyel kitlelerin 3-4 cm’den küçük olması şartları aranmaktadır. Yine fetal kalp atımı izlenen ektopik gebelik olgularında medikal tedavinin başarısının düştüğü bilinmektedir. Akut batınla başvuran ya da metotreksat tedavisine cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.

Ektopik gebeliğe bağlı akut batın tedavisinde laparoskopi “altın standart” olarak kabul edilmektedir. Laparoskopi tüm pelvisi gözlemleyerek fallop tüplerinin ve beraberinde pelvik adezyonların ve endometriosisin de değerlendirilmesine olanak sağlar.

Ektopik gebeliğin laparoskopik tedavisinde konservatif veya radikal cerrahi
tercih edilebilir. Tubal gebeliklerde lineer salpingostomi ya da salpenjektomi uygulanır.

Lineer salpingostomi: Fallop tüpü distalindeki ektopik gebelik olgularında fertilite korunması amacıyla konservatif bir yaklaşım olarak lineer salpingostomi uygulanabilir. Salpenjektomi uygulanan vakalara göre salpingostomi sonrasındaki gebeliklerin intrauterin olma ihtimali daha yüksektir. Genellikle fallop tübü açık bırakılarak sekonder iyileşme tercih edilir ancak bazen hemostaz amaçlı sütür ile kapatmak gerekebilir. Salpingostomi sonrası persiste gestasyonel trofoblast görülme oranı %8’dir. Cerrahi sonrası beta-hCG seviyeleriyüksek seyreden hastalarda metotreksat tedavisi ya da ikinci kez cerrahi gerekebilmektedir. Bu nedenle lineer salpingostomi uygulanan hastalarda haftalık beta-hCG takibinerilir. Ektopik gebeliğin tekrarlama riski salpingostomi sonrası %15, salpenjektomi sonrası %10 olarak bulunmuştur.


Laparoskopik salpenjektomi: Rüptüre tubal gebeliğe eşlik eden yoğun hemoperitonyum varlığında, aynı tubada tekrarlayan ektopik gebelik ya da tubada ciddi hasar oluşmuş ve özellikle fertilite beklentisi olmayan hastalarda radikal cerrahi olarak salpenjektomi tercih edilir. Daha basit bir cerrahi teknik olup, hızlı hemostaz sağlanır. Tuba grasping forseps ile pozisyon verilerek stabilize edilir. Fimbrial ucun altından tubo-ovaryan ligament bipolar elektrokoter ile koagule edilerek kesilir. Mezosalpenks koterize edilir, tuba bipolar elektrokoter ile mezosalpenksten serbestleşinceye kadar koagule edilerek ayrılır. Bu işlem mümkün olduğunca tubaya yakın uygulanmalıdır. Proksimal tubal istmus koterize edilerek uterustan ayrılır. Myometrium bütünlüğünü bozmamak amacıyla uterin kornuya yoğun koterizasyon uygulamamak gerekir. Eksize edilen tuba endo-bag ile ya da 10 mm’lik trokar deliğinden batın dışına alınabilir. Ektopik gebeliğin tekrarlama riski salpingostomi sonrası %15, salpenjektomi sonrası %10 olarak bulunmuştur.